午前の病院での仕事
今日も曇り空.
スッキリしない天気が続いています.
午後からは, 雨が降るとの予報.
梅雨明けは, 8月になりそうです.
8時前に病棟に上がって, 昨日大腿骨の骨軟骨腫という良性骨腫瘍を切除した患者さんの経過を確認.
問題なく経過されていました.
痛みはあるものの, 立って歩けたので, 今日の午後退院することに.
8時から後輩医師と一緒に朝の病棟回診.
8時半から朝のカンファランス.
今日は, 薬剤師による『薬剤総合評価調整管理料』についての講義でした.
6種類以上の多くの薬を内服している高齢者に対して, 2種類以上の薬を減らすことで, 診療報酬がいただける仕組みです.
今後, 当院の入院患者さんに対して, 積極的に行っていくことを目標としているので, 関係各所に協力が呼びかけられました.
9時前に外来に.
午前中は, 35人の患者さんの診療を行いました.
外科のクリニックから足底に棘が刺さった後, 化膿して, これまで2回切開して, 膿を出す処置を行ったが, 治らないということで, 壮年の患者さんが紹介されてこられました.
診ると, つま先に近い足底が腫れて, 孔が空いていて, そこから膿が出ていました.
20歳代から糖尿病でインスリン注射による治療中でしたが, コントロールが不良とのこと.
化膿している範囲を確認するために, 造影MRIをオーダーしました.
また, 今朝, 自宅で足をついてから足が痛くなったという中高年患者さんが来院.
脳出血の既往があり, 半身が麻痺していて, 麻痺側の足の痛みがありました.
麻痺側の膝を骨折して, 治療したことがあり, その後は, 当科で骨粗鬆症の治療中でした.
痛みのある足を診ましたが, 腫れや変形は認めず.
鎮痛薬を処方して, 痛みが続く場合には, 不顕性骨折がないか確認するために, MRIを撮像することにしました.
MRIの結果, 皮膚の下の皮下脂肪に膿が貯まっている所見はありましたが, それより深い部位には化膿は及んでいませんでした.
血液検査の結果, 血糖が313 mg/dL（基準値：空腹時99 mg/dL未満, 食後140 mg/dL未満）, ヘモグロビンA1c（HbA1c）が11.7 %（基準値：5.6 %未満）と即入院して糖尿病の治療が必要なくらい, 血糖のコントロールが著しく不良でした.
患者さんには, 血糖を下げないと化膿が治らないことを説明.
かかりつけの内科に, 血糖コントロールを厳密に行っていただく様に紹介状を渡しました.
紹介元の外科クリニックには, 引き続き創部の処置と抗菌薬投与を行っていただく様に返事を書きました.
予約外の患者さんがその他に2人来られて, 13時過ぎまでかかりました.
足壊疽の患者の血管検査
足が壊疽したため, 足部の切断を行っている超高齢の入院患者さんがいます.
前回の手術から10日が経過して, キズが治ったと思った矢先, また皮膚が黒くなって死んでしまい, キズも開いて, 骨が露出するようになってしまいました.
関節リウマチに対して処方されている疾患修飾性抗リウマチ薬ブレディニンを中止, 副腎皮質ホルモン薬プレドニゾロンを減量してきましたが, 死んでいくのを停められてませんでした.
キズの治りが悪いため, 検査したところ, 亜鉛の欠乏があり, 酢酸亜鉛も内服していただいていました.
腎臓の機能が低下していたため, 造影剤を使って血管の開存性を調べる検査が行えず, 代わりにMRIを用いた血管撮影（MR血管撮影 MR Angiography：MRA）を行い, 血管が通っているのを確認しました.
左上の画像では, 左の浅大腿動脈が大腿部中央で閉塞しており（→）, 周りに細い迂回路の血管（側副血行路）が形成されています.
その後, 腎臓の機能低下が回復したため, 造影CTを撮り直して, 再度血管の開存性を調べました.
その結果, ふとももの中央で浅大腿動脈が閉塞していました.
閉塞した浅大腿動脈の周りには, 新しくできた迂回路（側副血行路）が形成されており, それによって, 膝以下に血液が流れている状態でした.
MRAでは解像度が低く, 浅大腿動脈の閉塞が描出されていませんでした.
脚の血行障害を生じない部位で脚を切断する場合, ふとももで切断せざるを得ません.
今週, 家人にその旨を説明して, 大腿切断術を行うかどうか決定していただきます.
午後の病院での仕事
14時に外来に戻って, 午後の外来では6人の患者さんを診療.
新規の患者さんが2人来られて, 16時過ぎまでかかりました.
16時半に会議室に移動.
病院運営会議に出席.
院内の各委員会での協議事項について報告を聞いた後, 経営会議の内容を報告.
その後, 最高執行責任者として, 今後の病院運営について, 訓示しました.
17時前から夕方の病棟回診.
回診中, 九州で大きな地震があったことを, 患者さんの病室のテレビを見て知りました.
入院患者さんは78人, 自分が主治医となっているのは43人でした.
17時半に病院を出ました.
小雨が降っていて, どんよりとした空模様でした.
医師会理事会
19時から医師会の定例理事会に参加.
今日から新執行体制となり, 新しく理事に就任された先生方から挨拶がありました.
協議事項, 報告事項など1時間ほど会議.
その後, 新執行部の集合写真を撮影しました.
20時半に帰宅.
テレビを見ると, 熊本で発生した震度7の大地震のニュースが流れていました.
被害の全貌はまだ判りませんが, 少しでも被害が少ないことを祈ります.
コメント