午前の病院での仕事と踵骨骨折の急患
今朝は小雨が降っていました. 雨のおかげで, 気温は久々の25 ℃以下で, 大分涼しく感じました.
8時前に病棟に上がって, 昨日後輩医師の執刀で手術が行われた患者さん2人（変形性膝関節症に対する脛骨近位骨切り術と関節鏡下半月板縫合術が行われた中高年の患者さん, 大腿骨転子部骨折に対する骨折観血的手術が行われた高齢の患者さん）の経過を確認しました. お二人とも問題なく経過されていました.
8時から後輩医師と一緒に朝の病棟回診を行いました.
8時半に外来に降りました. すると, 今朝, 当院に救急車で搬送された後期高齢患者さんの診療をお願いしますという連絡が当直医から来ました. 昨日深夜, 自宅内でベッドから降りる際に足を捻って, 転んでから足が痛くて歩けなくなったとのことでした. 明日から休みを取るので, 今日の午前中は50人の患者さんの予約が入っていたので, 予約の患者さんの診療後になることを患者さんにお断りしました.診療を行いました.
12時過ぎに予約の患者さんの診療が終わったので, 救急患者さんの診療を行いました. 当直医が撮像した足関節のX線写真では, 明らかな骨折はありませんでした. 診察したところ, 足関節から足にかけて, 内出血にってかなり腫れていました. 既往に心臓弁膜症（大槽脈弁狭窄症）に対して大動脈弁置換術が他院で実施されており, 血液が固まりにくくなる薬（抗凝固薬）であるワーファリンとプラビックスが投与されていました. 足関節を圧すと前方に痛みが強かったので, 亜脱臼で自然に戻ったのかなと考えました. 骨折がないかどうか確認するために, CTを撮像するようオーダーしました.
踵骨に加わった縦方向の外力によって生じる骨折線によって, 主に2つに分類されます.
左は関節陥没型, 右は舌状型と称されます.
CTを見た結果, 踵の骨（踵骨しょうこつ）に骨折がありました. ヒビが入るように折れていて, ズレは少なかったのですが, 距骨との関節を構成する部分が一部陥没していました. Essex-Lopresti分類のJoint-depression typeの骨折（上図参照）でした. ベッドから降りる際に足くびをひねっただけで, どうして関節陥没型骨折を生じたのか, 不思議に思いました.
若い患者さんであれば, 将来的な変形性関節症の発症を予防するために関節面を整復する手術を考慮するような骨折でしたが, 超高齢であり, 抗凝固薬を使用中であることから, 手術を行うかどうかは, 後日検討することとしました. 内出血の腫れが引かないと手術もできないので, 患部の安静を保つようにギプス副子固定しました. 独居で立てないので, 入院していただくことになりました. 入院前の検査と入院後のオーダーを電子カルテに入力しました.
13時過ぎに自分の部屋に戻ってランチを摂りました.
午後の病院での仕事とすくみ足の患者
14時に外来に戻って, 5人の患者さんの診療を行いました.
足が前に出なくて, 歩きにくいという訴えの高齢患者さんが新規に受診されました. 腰部脊柱菅狭窄症ではないかと考えられて, 受診されたそうです.
引用元：YouTube·The Lancet·Jul 13, 2015
話を聞くと, 脚の痛みやしびれはなくて, 歩き出そうとしても脚が前に出にくいというのが主訴でした. 診察室に入ってこられた歩く姿勢は, 体を前屈みにしていて, 歩幅が小さい（小刻み）歩行でした.
腰痛はなくて, 腰椎の動きは良好でした. 脚の神経学的所見（筋力, 知覚, 反射）にも異常は認められませんでした. 姿勢異常, 歩行形態から, 腰部脊柱菅狭窄症による間欠性跛行（長時間立っていたり, 歩いていると脚が痛くなったり, しびれてきて, 歩けなくなり, しゃがんだり, 腰を屈めて休むと脚の痛みやしびれが消えて, また歩けるようになる）ではなくて, パーキンソン病による『すくみ足（freezing gait）』と診断して, 脳神経内科での診療を勧めました.
パーキンソン病における『すくみ足』とは, 歩き始めや方向転換の時, 狭い場所を通る時などに足が地面に張り付いたように動かなくなる症状です. 『すくみ足』は, パーキンソン病の代表的な歩行障害の一つで, 転倒やそれによる骨折のリスクを高め, 日常生活に大きな影響を与えます.
15時に外来診療を終えた後は, 研究用のデータのまとめなどに時間を費やしました.
16時半に病棟に上がって, 後輩医師と一緒に夕方の病棟回診を行いました. 入院患者さんは83人, 自分が主治医となっているのは37人でした.
17時前に病院を出ました. 朝とは打って変わった青空が広がっていましたが, やはり気温は低めで30 ℃そこそこでした.
今日は立秋で, 暦では秋です. 暑さも峠を越えれば良いのですが.
登山の準備
帰宅途中で, 家の近くのドラッグストアに出かけて, 登山のための水, スポーツドリンク, 行動食, 山で食べるカップ麺などを購入しました.
帰宅後, ザックに登山道具と食料をパッキングして, 準備を整えました.
アプリ『登山天気』では, 明後日の乗鞍岳の天気は, 山頂, 登山口, ふもとのすべてがAとなっています.
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