午前の病院での仕事と蜂窩織炎の急患
今朝も薄曇りの空でした.
雲間からの陽射しは, 2週間前と比べて, 少し弱まった感じがしました.
通常通りに出勤しました.
道中のクルマの量は, すっかりお盆休み前に戻っていました.
病棟に上がって, 8時から朝の病棟回診.
ある病棟の看護師から, 看護スタッフが1人新型コロナが陽性になったことを告げられました.
まだまだ油断できません.
8時半に外来に降りて, 16人の患者さんを診療.
今日は, 大学病院から診療応援のために後輩医師が来てくれて, 外来診療を手伝っていただけるので, 予約の患者さんだけを診療して, 11時半に終えました.
そのまま, 外来の電子カルテで, 今日転院されてきた患者さんのデータ等を見ていると, その後輩医師から
「脚の蜂窩織炎（ほうかしきえん）のような患者さんがいるんですけど」
と声を掛けられました.
高齢の患者さんが, 3日前からふとももが腫れて, 2日前から歩かなくなり, 脳の異常ではないかと考えたご家族が, 昨日脳神経内科のクリニックに連れて行ったところ, 脳のMRIでは異常がなかったため, 本日当科に紹介されて受診されていました.
後輩医師には, 血液検査をするように指示しました.
その結果, 白血球が増えており, C反応性タンパク（CRP）も25 mg/dLと異常な高値（通常は, 0.3 mg/dL未満）で, 細菌感染が強く疑われました.
入院での治療が必要かもしれないと判断して, 後輩医師から引き継いで診療することにしました.
患者さんは, 高度のアルツハイマー型認知症で, 痛みは訴えず, 質問にも答えず, 言葉も発しない状態でした.
熱は37.4 ℃でした. ふとももからすねにかけて紅く腫れていて, 皮膚には出血でできた紫色の変化（皮下出血斑）を伴っていました.
大腿周径を測ったところ, 反対側のふとももに比べて, 1 cm程太くなっていました.
様々な追加の検査のオーダーを電子カルテに入力したところ, 14時前までかかりました.
立山黒部アルペンルートの切符の予約
14時過ぎに自分の部屋に戻って, 昼食を摂りました.
その間に, 病棟から呼び出しがあり, 対応したため, お昼休みは, 15時半までとりました.
15時になったところで, 『立山黒部アルペンルート』の公式ホームページを見て, 昨日予約できなかった8時台のケーブルカーを今日から予約が開始される『予約WEBきっぷ』の枠で予約できるのかどうか確認したところ, 空きがありました.
15時ちょうどには7時台以降に空きがありましたが, 15時10分には午前中のきっぷはすべて残席なしになりました.
『秋の早割10』と比べると, 1人あたり2,000円くらい高かったのですが, 予定していた8時台の予約を取り直そうとしたところ, ものすごい勢いで予約枠がなくなっていって, 15時10分頃には午前中の予約枠はすべて『×（残席なし）』になりました.
旅行代理店などからのオーダーが一斉に入るのかどうか判りませんが, 個人では全く歯が立たない感じでした.
確実に予約きっぷを入手するためには, 旅行代理店等に頼んだ方がよいかもしれません.
勉強になりました. 昨日, 前もってホームページを見ておいて良かったとつくづく思いました.
午後の病院での仕事と蜂窩織炎の患者への対応
脚の蜂窩織炎が疑われた患者さんの検査結果が出そろったので, 15時半に外来に戻りました.
血液検査の結果, 血小板が減っていたのと皮下出血斑が見られたので, 感染症に続発した『播種性血管内凝固症候群（DIC）』を心配したのですが, 追加で検査を行った血液凝固系に異常はありませんでした.
また, 炎症の範囲を確認するのと歩けなくなった原因として, X線写真には写らない骨折（不全骨折）がないかを確認するために, MRIを撮像しました.
その結果, ふとももの外側から後方にかけて, 皮下脂肪の中に炎症の所見が広範囲に認められましたが, 筋肉や骨には異常は認められず, 筋肉の炎症や不全骨折ではなく, 蜂窩織炎と診断しました.
さらに, 脚を動かしていなかったために, 脚の深部静脈血栓症を合併して脚が太くなっているのではないかと疑って, 脚の静脈エコー検査を行いました.
その結果, ふとももの静脈（大腿静脈）に血栓を認めました.
数日食事を摂っていなかったことによる脱水と腎臓の機能低下があったので, 造影CTは撮像できませんでした.
また, 尿の検査では, 白血球と細菌が多数混じっていて, 尿路感染症による膿尿と細菌尿と診断しました.
最終的に『脚の蜂窩織炎』＋『大腿静脈血栓』＋『尿路感染症』と診断しました.
高度の認知症のため, 意識状態の評価はできませんでしたが, 血圧の低下や脈拍の異常はなかったので, まだ敗血症には至っていないと考え, 当科に入院していただいて, 抗菌薬を投与して蜂窩織炎と尿路感染症の治療を行いつつ, 抗凝固薬を投与して深部静脈血栓症の治療を同時に行う方針をご家族に説明しました.
入院前の検査と, 入院後の薬の投与, リハビリテーションの実施等のオーダーを電子カルテに入力して, 入院していただきました. ここまでで, 1時間を要しました.
16時半になったので, 後輩医師と一緒に夕方の病棟回診.
入院患者さんは74人, 自分が主治医となっているのは34人となりました.
17時から, 会議室に病院の幹部が集まって, 経営会議を行いました.
7月分の医業収益等について, 事務長さんから報告がありました.
先月は, 病棟で新型コロナのクラスターが発生してしまい, 当該病棟への患者さんの入院を制限したため, 収益の悪化が危惧されましたが, 何とか経常利益は黒字で終えることができました.
定時で帰宅しました.
外に出ると, すでにコオロギが鳴いていました.
立山黒部アルペンルートの切符の予約状況
帰宅後, 今日は軽めにエアロバイクを漕ぎました.
入浴後, 改めて『立山黒部アルペンルート』のホームページを見ました.
予約WEBきっぷの方は, 最後に見たときと同じで, ほぼ売り切れていましたが, 秋の早割10の方は, 7時40分の枠に空きができていました.
キャンセルが出たのだと思います.
早速, 7時40分枠の方に予約を取り直しました.
早割のきっぷは10日前まではキャンセル無料ですが, それ以降は取り消し料がかかるので, 10日前にキャンセルが出るかもしれません.
また, 間を空けてホームページを見に行くことにしました.
夕食後, Netflixで韓国のテレビドラマ『ヒーローではないけれど』の第5話を見ました.
主人公の娘の能力がヒロインとの間の交渉ごとで明らかになり, また, ヒロインの高校生時代の事件の詳細も判明しました.
果たして, 主人公がヒロインを過去に戻って救ったのかどうか, そして, それが彼の力を復活させる契機となったのか, 次の話が楽しみです.
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