外傷性血気胸と非定型大腿骨転子下骨折の患者
今朝は薄曇りの朝でした. 気温は19 ℃と高く, 暖かかったです. 通勤途中, ラジオで午後から雨になると聞いたので, 傘を持ってクルマを降りました.
左の胸（向かって右側）は肺がしぼんでしまっていて, 肺の外側の空間（胸腔）の中に空気が漏れていて（右上の黒く写っているところ）, 血液が貯まっています（右下の白く写っているところ）.
昨晩は, 当院が整形外科の救急当番でした. 病棟に上がると, 昨日の夕方にオートバイ運転中に転倒して, 鎖骨, 肩甲骨, 肋骨を骨折して, さらに肺が傷ついたため, 肺から漏れた空気と出血した血液が肺の外側の空間（胸腔きょうくう）の中に貯まっている状態（血気胸けっききょう）の患者さんが救急車で運ばれてきていました. 東京在住の方でしたが, 経過を見る必要があるため, 入院していました.
今朝の時点では, 息苦しさはなく, 起き上がることが可能でした. 今日も胸部CTを撮像して, 空気の漏れや血液の貯まりが増えている場合には, 胸の中に管（ドレーン）を刺し込んで, 空気や血液を吸い出して, 肺をふくらませる必要があります. 当院の外科の先生に, 経過観察をお願いしました.
真横に骨折して, さらに骨折した破断面の内側が上（頭側）に向かって尖っています.
また, 骨折した部分の外側の骨（皮質骨ひしつこつ）が厚く変化しています（上図*が記入された部分）.
また, 今朝自宅内で転倒して, 大腿骨転子下骨折を受傷された高齢の患者さんが入院していました. 骨折した部位が大腿骨転子下という部位で, 横に折れたうえに, 破断面の内側が尖っていて, その部分の骨が厚くなっていたので, 非定型大腿骨骨折と診断しました（上図参照）.
非定型大腿骨骨折は, 転子下（小転子trochanter minorの膝側）から遠位骨幹端部の間（上図の点線で示されたdiaphyseal femoris）に生じる横骨折あるいは短い斜骨折です.
非定型大腿骨骨折とは, 通常大腿骨が骨折しないような軽微な外力（つまずきや転倒）あるいはそのような契機がない状態で生じる大腿骨転子下から遠位骨幹部までの間に生じる骨折です（上図参照）. 骨粗鬆症の治療や癌の骨転移に使われる骨吸収抑制薬や生まれつき大腿骨が外側に弯曲している骨格などが原因となります.
大腿骨の膝上部分に金属製の針金（鋼線）を皮膚から貫通させて, この鋼線を重りで引っ張って, 骨折部の短縮を解消し, 安定化させます.
引用元：Brookner AF. Orthopaedic Traction Manual. Williams & Wilkins. Philadelphia. 1980.
患者さんは, 痛みが強くて, 全く動けない状態でした. 骨折した部分が短縮していたので, 大腿骨に金属製の針金（鋼線）を貫通させて, それを重りで引っ張って骨折部の短縮を改善させると同時に骨折部がグラグラ動かないように安定化させる直達牽引という処置を行うことになりました .
午前の病院での仕事と放射線照射後骨盤骨壊死がある大腿骨頚部骨折の患者
8時過ぎから後輩医師と一緒に朝の病棟回診を行いました.
8時半に講堂に移動して, 来週行う予定の手術のカンファランスを行いました. 来週は, 上記の大腿骨転子下骨折の臨時手術が追加されて, 6件の手術を予定しています.
9時前に外来に降りて, 22人の患者さんの診療を行いました. 他の病院の外科と整形外科から2人の患者さんが新規に紹介されてこられたので, 時間がかかりました. また, 昨日自宅で転倒してから脚の付け根が痛くて歩けなくなった超高齢の患者さんが飛び込みで受診されました.
両側の骨盤の股関節の上の部分（臼蓋きゅうがい）が黒く写っており左A, 右Bの矢印）, 放射線によって骨が死んだ後に骨折を生じている部位です（.
診察の結果, 大腿骨頚部骨折が疑われたので, X線写真を撮像したところ, 予想通り大腿骨頚部骨折でした. この患者さんは, 6年前に骨折した側のお尻の筋肉の中に悪性腫瘍（軟部肉腫）が発生したため, 大学病院で手術が行われていました. その後, 骨盤の中のリンパ節に転移したため, 放射線治療が行われたのですが, その副作用で骨盤の骨が死んでしまう骨壊死を合併していました. 今回は, この骨壊死を生じている側の大腿骨頚部骨折でした. CTを撮像したところ, がんが再発したり, 転移したりした所見はありませんでした. 自宅で過ごせないということで, 入院していただくことになりました. ご家族に, 手術（人工股関節置換術）を行わないと歩けるようにはならないこと, 骨盤の骨が死んでしまっているので, 手術が非常に難しく, 手術を希望される場合は, 大学病院に移っていただくことを説明しました. 来週までに手術を行うか, 手術は行わないで, 今後は車イス生活とするか, 検討していただくことになりました.
12時半に外来診療を終えました.
明日から4連休なので, 入院患者さんの指示を電子カルテに入力してから, 13時過ぎにお昼休みに入りました.
午後の病院での仕事
自分の部屋に戻って, ランチを摂ろうとしたところで, 手術部から午後に手術が行われる患者さんが手術室に入ったと電話が来ました.
他の病院に勤務している後輩の医師が, 肩関節の腱板断裂を関節鏡で見ながら上腕骨に縫着して修復する手術（腱板断裂修復術）が予定されていました.
昼食は摂らずに, すぐに手術室に移動して, 後輩医師の執刀する手術の助手を務めました. 予定通りに15時過ぎに手術を終えました.
いったん自分の部屋に戻って, 10分でランチを摂りました. その後, 病棟に上がって, 今日入院した患者さんの検査結果を確認しました. 肝臓や腎臓の機能には特に問題がなかったので, 鎮痛薬を処方しました.
16時から病棟看護師, リハビリスタッフ, 社会福祉士と一緒に病棟回診を行いました, 入院患者さんは78人, 自分が主治医となっているのは39人でした.
夜の事務作業
病院外の事務所で事務作業があるので, 17時過ぎに病院を出ました. 外に出ると, 天気予報通りザーザーと雨が降っていました. 気温は朝よりも低くなっていて, クルマの外気温モニターでは16 ℃でした.
17時半過ぎに事務所に着いて, 3時間弱書類のチェックを行いました.
仕事を終えて, 外に出ると, 雨脚は弱まっていましたが, 依然降り続けていました.
帰り道の途中, 駅近くを通りましたが, 連休で帰省する家族を迎えに来たと思われるクルマが駅近くに沢山来ていて, 渋滞していました.
金曜ロードショー
帰宅後, 夕食を摂って, 急いで入浴しました.
21時から, 金曜ロードショーでアニメ映画『君たちはどう生きるか』を初めて見ました. 情報が多くて, まだ整理できていませんが, 所々で過去のジブリ映画の中に出てきたモチーフ（『風の谷のナウシカ』に出てきたタペストリー, 王蟲, ヘビケラなどの蟲, 『となりのトトロ』に出てきたクスノキに通じるトンネル, 『もののけ姫』のアシタカの弓など）が出てきたのは判りました.
主人公と大伯父に宮崎駿監督が投影されているのだろうと想像できました. 子供の頃の夢, 家族への想い, 後継者への期待, 迫り来る死の予感などのメタファーが含まれていると感じましたが, 多分に文学的, 哲学的で, すぐには解釈できませんでした. 印象的なシーンを振り返って, 考えてみます.
予想外に放送時間が長かったので, 放映後にこの記事を書くことになり, 寝るのが1時半になってしまいました.
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